Fascitis necrotizante en cicatriz de cesárea. A propósito de un caso / Necrotizing fasciitis in the surgical wound. A case report

Resumen Antecedentes: La fascitis necrotizante es una infección poco frecuente de los tejidos blandos, caracterizada por un proceso infeccioso agresivo y de rápida extensión que resulta en necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo y fascia muscular. Caso clínico: Paciente de 25 años, con 41 semanas de embarazo; ingresó a la unidad hospitalaria por trabajo de parto. Pese a la buena evolución de la dilatación cervical, el embarazo finalizó mediante cesárea. Durante el posoperatorio se observaron signos de anemia moderada y para ello se le indicó hierro y vitamina C por vía oral; sin embargo, al tercer día posquirúrgico se evidenció la herida quirúrgica con signos de inflamación intensa y exudado seroso. Tuvo fiebre de 38.1 ºC en las últimas horas; su estado general empeoró significativamente. Los estudios de laboratorio reportaron: leucocitosis, anemia severa, plaquetopenia, hiponatremia, hiperglucemia, acidosis metabólica compensada e hipoxemia. El cultivo del exudado de la herida quirúrgica confirmó una infección por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. Se estableció el diagnóstico de fascitis necrotizante. El tratamiento consistió en reapertura de la herida, asepsia y desbridamiento de la piel, tejido celular subcutáneo y fascia muscular. La paciente permaneció cinco días más en la unidad de cuidados intensivos, con oxígeno complementario, apoyo inotrópico, antibióticos por vía intravenosa (imipenem, clindamicina, amikacina) y nutrición parenteral. La evolución fue favorable; no se reportaron complicaciones adicionales y la herida quirúrgica cerró por completo. Conclusiones: El pronóstico de las pacientes con fascitis necrotizante varía en función del diagnóstico y tratamiento oportunos. La tasa de morbilidad y mortalidad se estima, incluso, en 76%.

Abstract Background: Necrotizing fasciitis is a rare soft tissue infection, distinguised by an aggressive and rapidly expanding infectious process, that it results in necrosis of the skin, subcutaneous cellular tissue and muscular fascia. Clinical case: A 25 years-old patient, with 41 weeks of pregnancy; entered the hospital due to delivery labor. Despite the good evolution of the dilation cervical, the pregnancy was completed by caesarean section. During the postoperative were observed signs of moderate anemia; iron and vitamin C were indicated orally; however, on the third postoperative day, the surgical wound with signs was evidenced of intense inflammation and serous exudate. Observed fever of 38.1 ºC in the last hours; his general condition worsened significantly. Laboratory studies reported: leukocytosis, severe anemia, thrombocytopenia, hyponatremia, hyperglycemia, acidosis compensated metabolism and hypoxemia. The culture of exudate from a surgical wound confirmed an infection by Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. We established the diagnosis of necrotizing fasciitis. The treatment consisted of reopening of the wound, asepsis and debridement of the skin, subcutaneous cellular tissue and fascia muscular. The patient stayed five more days in the intensive care unit, with complementary oxygen, inotropic support, intravenous antibiotics (imipenem, clindamycin, amikacin) and parenteral nutrition. The evolution was favorable; do not observed complications and the surgical wound closed completely. Conclusions: The prognosis of patients with necrotizing fasciitis varies according of timely diagnosis and treatment. The morbimortality rate it is estimated, even, at 76%.

Insuflación con aguja de Veress en punto de Palmer, hasta presión intraabdominal de 25 mmHg. Técnica para mejorar la seguridad del acceso laparoscópico ginecológico / Veress needle inflation at Palmer's point, up to intra-abdominal pressure of 25 mmHg. Technique to improve the safety of gynecological laparoscopic access

RESUMEN Objetivos: El objetivo del estudio es observar los beneficios de la entrada laparoscópica con trocar para la óptica, tras la insuflación previa con aguja de Veress en punto de Palmer, hasta conseguir una presión intraabdominal de 25 mmHg. Material y método: Estudio prospectivo de 115 cirugías laparoscópicas realizadas con la técnica anteriormente descrita, por el mismo equipo quirúrgico; de julio de 2014 a marzo de 2018, en el Departamento de Ginecología del Hospital General Santa María del Puerto. Resultados: El tiempo medio de las maniobras de acceso fue de 175 segundos. En el 84.3 % de las ocasiones, el acceso a la cavidad abdominal se consiguió en el primer intento. Sólo en dos ocasiones (1.7%), fue necesario cambiar la técnica de acceso. No se objetivó ninguna complicación o efecto adverso en el 96.5% de las cirugías. En dos pacientes (1.7%) se produjo un enfisema subcutáneo, en una ocasión un enfisema epiploico (0.9%) y en una paciente (0.9%), se objetivó una ligera intolerancia anestésica durante la realización del neumoperitoneo. No se registró durante el estudio ninguna complicación mayor asociada a las maniobras de acceso. Conclusiones: La entrada con presiones altas intraabdominales tras insuflación con aguja de Veress en punto de Palmer, es una técnica segura y reproducible para evitar complicaciones mayores, durante las maniobras de acceso a cavidad abdominal. Además, esta técnica no produce efectos adversos anestésicos relevantes secundarios a las altas presiones en pacientes sanas, debido al escaso tiempo durante el que se mantienen las mismas.

ABSTRACT Objectives: The aim of the study is to observe the benefits of laparoscopic trocar entry for optics, after previous insufflation with Veress needle at Palmer's point, until an intra-abdominal pressure of 25 mmHg is achieved. Material and method: Prospective study of 115 laparoscopic surgeries performed with the previously described technique, by the same surgical team; from July 2014 to March 2018, in the Department of Gynecology of the Hospital General Santa María del Puerto. Results: The average time of access maneuvers was 175 seconds. In 84.3% of the cases, access to the abdominal cavity was achieved on the first attempt. Only on two occasions (1.7%), it was necessary to change the access technique. No complication or adverse effect was found in 96.5% of the surgeries. Subcutaneous emphysema (1.7%) occurred in two patients, epiploic emphysema (0.9%) and in one patient (0.9%), a slight anesthetic intolerance was observed during the pneumoperitoneum. No major complications associated with the access maneuvers were recorded during the study. Conclusions: The entry with high intra-abdominal pressures after insufflation with Veress needle at Palmer's point, is a safe and reproducible technique to avoid major complications, during maneuvers of access to the abdominal cavity. In addition, this technique does not produce relevant adverse anesthetic effects secondary to high pressures in healthy patients, due to the short time during which they remain.

Miocardiopatía Takotsubo postparto: parto distócico como posible factor desencadenante / Takotsubo cardiomyopathy: dystocic labor as a possible triggering factor

La miocardiopatía Takotsubo, o miocardiopatía por estrés, se define como una disfunción del segmento apical del ventrículo izquierdo, aguda, transitoria y reversible. Normalmente se relaciona con algún tipo de agente estresante, ya sea físico o emocional, pudiendo confundirse este cuadro con un síndrome coronario agudo. Se considera una patología rara, pero que es importante incluir en el diagnóstico diferencial de los trastornos cardiacos, sospechándolo previamente por la sintomatología. Está caracterizado por alteraciones en el electrocardiograma, como elevación del segmento ST en derivaciones precordiales e inversión de la onda T, elevación de las enzimas de necrosis miocárdica o patrones alterados en la ecocardiografía, como la disfunción ventricular apical con hiperquinesia de zonas basales. En cuanto a la fisiopatología, parece que la estimulación simpática juega un papel importante, en el que la disfunción ventricular se desencadena por algún tipo de estrés físico o emocional. Éste provoca una descarga de catecolaminas con un efecto cardiotóxico debido, en su mayor parte, al efecto del adenosín monofosfato cíclico. El tratamiento consiste en las medidas soporte de una miocardiopatía, evitando los fármacos teratogénicos o perjudiciales durante el periodo de lactancia. La evolución es favorable en la mayoría de los casos y el cuadro remite por completo, por lo que el pronóstico en líneas generales se considera bueno. En este trabajo se expone el caso de un parto instrumentado, en el que se manifiesta un cuadro compatible con una miocardiopatía Takotsubo, posiblemente relacionado con un procedimiento invasivo como factor desencadenante.

Takotsubo cardiomyopathy or stress cardiomyopathy is defined as an acute, transient, and reversible dysfunction of the apical segment of the left ventricle. It is usually associated with some sort of stressor, whether physical or emotional, and could be confused with an acute coronary syndrome. It is considered a rare disease, so it is important to include it in the differential diagnosis, previously suspecting the symptoms. It is characterized by alterations in the electrocardiogram such as ST segment elevation and inversion of the T wave in precordial leads, elevation of myocardial necrosis enzymes, or altered patterns on echocardiography such as apical ventricular dysfunction with hyperkinesia of basal areas. Regarding the pathophysiology, it seems that sympathetic stimulation plays an important role, in which ventricular dysfunction is triggered by some kind of physical or emotional stress. This causes a release of catecholamines with cardiotoxic effects due, mostly, to the effect of cyclic AMP. Treatment involves cardiomyopathy supportive care, avoiding teratogenic or harmful drugs during lactation. The evolution is favorable in most cases and the clinical picture abates completely, so the prognosis is generally considered good. In this paper, we expose a case of an instrumental labor in which a clinical picture compatible with Takotsubo cardiomyopathy is presented, triggered by an invasive procedure.